Artykuł ten otwiera cykl dotyczący podstawowych technik i zagadnień charakterystycznych dla terapii systemowej. Zaprezentowane zostaną w nim te metody, które wydają się szczególnie pomocne w pracy z rodziną. Cykl skierowany jest przede wszystkim do terapeutów, psychologów, pedagogów, socjoterapeutów, ale także do innych osób, chcących poszerzać wiedzę z zakresu pomagania. Jego głównym celem jest pokazanie korzyści, jakie niesie terapia systemowa dla rozumienia problemów klienta czy rodziny. Celem wszelkich działań terapeutycznych podejmowanych w nurcie terapii systemowej jest wpływanie na cały system rodzinny, przerywanie dysfunkcyjnych schematów, poprawienie komunikacji pomiędzy jej członkami oraz zatrzymywanie patologicznego przekazu pokoleniowego.
Początek cyklu zostanie poświęcony wyjaśnieniu kilku głównych założeń teorii systemowej. W dalszej części artykułu omówione zostaną etapy pierwszego spotkania z rodziną, które są istotne z punktu widzenia nawiązania relacji, zbudowania poczucia bezpieczeństwa. Dla terapeuty systemowego pierwszy kontakt daje możliwość poznania relacji panujących w rodzinie, ról pełnionych przez jej członków, identyfikacji zgłaszanego problemu oraz stawiania wstępnych hipotez. Terapia systemowa opiera się na ogólnej teorii systemów, która zakłada, że zmiana jakiejkolwiek części systemu wpływa na jej pozostałe części. Wszystkie biologiczne i społeczne systemy są zorganizowane i działają na hierarchicznie uporządkowanych poziomach. Odnosząc tę zasadę do rodziny, ważne, aby był w niej jasny podział władzy, czyli rodzice powinni mieć stosunkowo większą decyzyjność niż dzieci (rodziny zdrowe). Myśląc systemowo za każdym razem przy podejmowaniu jakiejkolwiek decyzji należy brać pod uwagę kontekst, w jakim się znajdujemy. Terapeuta bada więc sytuację rodziny, zastanawia się nad tym, „skąd przyszła?”. Systemy wymieniają pomiędzy sobą informacje, czyli komunikują się. Różnice pomiędzy systemami wynikają z ich otwartości. Każdy z systemów ma swoje granice. Granice te mogą być sztywne (np. rodzina nie przyjmuje żadnych informacji z zewnątrz, skupiona jest na utrzymaniu swojego status quo), elastyczne (do rodziny mogą dopływać informacje z zewnątrz i komunikuje się ona z otoczeniem, ale jednocześnie podkreśla swoją przynależność do systemu rodzinnego) bądź rozmyte (np. w rodzinach alkoholowych, w których brak jest jasnego podziału ról, brak hierarchii). Wszystkie elementy systemu działają na zasadzie sprzężenia zwrotnego, ale też cały system pozostaje w sprzężeniu z otoczeniem. Żywy system jest systemem uczącym się, np. w terapii rodzina przyjmuje informacje od terapeuty po to, żeby zmienić swoją narrację, czyli zmienić dotychczasowe przekonania.
Pierwsze spotkanie z rodziną
Z tych kilku powyżej wymienionych zagadnień teorii systemowej wynika, że praca z rodziną to interwencja w cały system rodzinny. W terapii rodzinnej, podobnie zresztą jak w przypadku innych form terapeutycznych, niezwykle ważny jest pierwszy kontakt. Oczywiście nie istnieją jakieś sztywne reguły mówiące o tym, jak ma przebiegać pierwsze spotkanie. Zależy to w znacznej mierze od doświadczenia terapeuty. Niemniej jednak wydaje się istotne zaprezentowanie głównych etapów takiego spotkania, chociażby dlatego, że w przypadku przedstawianego tu rodzaju terapii nie mamy do czynienia z pojedynczym pacjentem, ale z całą rodziną, co już stanowi o specyfice podejścia. Z moich obserwacji jako terapeuty wynika, że zazwyczaj do spotkania rodzinnego dochodzi po poprzedniej konsultacji indywidualnej z jednym z członków rodziny. W większości przypadków dzieje się tak, że osobami, których objawy wskazują na problemy, które warto rozpatrywać w szerszym kontekście rodzinnym, są dzieci. Do gabinetu trafia więc najczęściej dziecko, przyprowadzone przez rodzica w związku z jakimiś obserwowanymi trudnymi zachowaniami czy problemami zdrowotnymi, np. w związku z agresją dziecka, moczeniem nocnym, objawami zaburzeń odżywiania czy nagłymi zmianami w sposobie jego funkcjonowania (dziecko, które do tej pory było bardzo towarzyskie i trudno było je „utrzymać w domu”, obecnie izoluje się od rówieśników i praktycznie całe dnie spędza w domu). W terapii systemowej mówi się, że dziecko jest delegowane do tego, by poprzez zaburzenie niejako przyprowadzić rodzinę na terapię. Oczywiście nic nie stoi na przeszkodzie, aby pracować z dzieckiem w kontakcie indywidualnym, jednak zaproszenie jego rodziny jest często dużo bardziej efektywne. Już w trakcie tego pierwszego spotkania terapeuta może spróbować zebrać jak największą ilość informacji na temat rodziny po to, by zorientować się w jej sytuacji i dokonać wstępnej identyfikacji problemów rodziny w związku z fazą rozwojową, w której się znajduje (o fazach rozwoju rodziny napiszę w innej części cyklu, dotyczącej pracy z wykorzystaniem genogramu). Na pierwsze spotkanie z rodziną terapeuta powinien zaprosić wszystkie osoby mieszkające ze sobą pod jednym dachem. W sesji terapii rodzinnej mogą brać udział także osoby, które nie należą do rodziny, a więc przyjaciele, sąsiedzi i inne osoby, które w jakiś sposób są zaangażowane w problem. Rzecz jasna nie należy nikogo zmuszać do udziału w spotkaniu. jednak im więcej osób ważnych z punktu widzenia problemu przyjdzie na sesję, tym większe są szanse na trafniejszą diagnozę, a tym samym na skuteczną pomoc. Po pierwszym spotkaniu terapeuta ocenia też zasadność obecności poszczególnych osób w dalszej terapii i np. na następne spotkanie może zaprosić tylko część z nich. Pierwszy kontakt z rodziną można podzielić na 5 etapów: społeczny, problemowy, interakcyjny, formułowania problemu oraz podsumowania.
Etap społeczny
Na tym etapie spotkania następuje oswojenie rodziny z osobą terapeuty i miejscem terapii. Należy się przedstawić, przywitać ze wszystkimi uczestnikami. Terapeuta powinien zapytać każdego o imię i poprosić o opowiedzenie kilku słów o sobie. Z punktu widzenia genogramu ważne, aby terapeuta zebrał informacje dotyczące wieku, wykształcenia, pracy zawodowej czy hobby. Istotne, by nikogo nie pominąć i od każdego uzyskać odpowiedź. Czasami zdarza się, że któryś z członków rodziny już na tym etapie chce mówić o problemie. Ważne, aby terapeuta zatrzymał takie działanie i pozwolił przedstawić się wszystkim. Nikt z obecnych na spotkaniu nie powinien czuć się pominięty. W społecznym etapie sesji powinny również znaleźć się informacje dotyczące motywacji rodziny do udziału w terapii. Warto więc zapytać rodzinę o to, kto skierował ich na terapię, czy wcześniej uczestniczyli już w terapii (jeśli tak, to w jakim to było okresie i jakie korzyści z tego odnieśli) oraz co myślą o spotkaniu rodzinnym. Zadaniem terapeuty jest także obserwacja zachowań poszczególnych członków rodziny już od momentu wejścia do gabinetu. Sama sytuacja, w której rodzina ma zająć miejsca, jest ważną wskazówką diagnostyczną i często pokazuje panujące w niej relacje. Jest to też moment dla terapeuty do formułowania pierwszych hipotez, których rzecz jasna na tym etapie nie należy rodzinie ujawniać. Terapeuta widząc np., że córka siedzi blisko matki, odwrócona i oddalona od ojca, może wywnioskować, że tworzy ona z matką koalicję przeciwko ojcu i że może to być ważna pozawerbalna informacja na temat hierarchii i podziału ról. Należy jednak pamiętać, że to jedynie wstępna hipoteza i że jej werbalizacja na tak wczesnym etapie może spowodować opór w rodzinie (która zapewne doskonale wie o tej koalicji) i niechęć do dalszych spotkań.
Etap problemu
Ta faza spotkania pozwala określić powody, dla których rodzina zgłosiła się na terapię oraz ustalić, na czym polega zgłaszany problem. To, w jaki sposób pytamy o problem, jest niezwykle istotne z punktu widzenia jakości uzyskiwanych wypowiedzi. Zadanie pytania ogólnego daje możliwość zobaczenia hierarchii panującej w rodzinie, a więc przyjrzenie się jej strukturze. Terapeuta może więc zapytać: „Czego Państwo oczekujecie ode mnie?” lub też „Z jakich powodów Państwo tutaj jesteście?”. Postawienie pytania „Na czym polega Wasz problem?”, zazwyczaj automatycznie zachęca autorytet rodziny (najczęściej jest to matka) do opowiedzenia historii problemu. Forma zadawania pytań może też wpływać na motywację rodziny. Na przykład w sytuacji, gdy rodzina jest słabo zmotywowana lub trafia na terapię „z przymusu”, warto, aby pytania były zadawane po kolei do każdego członka rodziny (np. „Dlaczego brak utrzymywania porządku przez córkę jest dla Pana/Pani kłopotem?”). Istotna, już na tym etapie pracy z rodziną, jest również sprawa kolejności wypowiadających się osób. Ważne, aby fazy problemowej nie zaczynać od dzieci, bo kojarzy się to z nadużyciem i pytaniem osoby, która nie jest do końca świadoma, co jest z gruntu nieetyczne. Chyba że dziecko samo spontanicznie zaczyna mówić, wtedy warto zapytać o decyzję dorosłych. Terapeuta musi uwzględniać hierarchię w rodzinie i uważać, by nie wchodzić z żadnym z członków rodziny w koalicję (zwłaszcza w koalicje ze względu na płeć). Zazwyczaj w pierwszej kolejności pytamy osobę dorosłą, która jest najmniej zmotywowana do udziału w terapii. Ważne również, by osobę, która ma największą władzę w rodzinie i może wpłynąć na dalszy udział w terapii, traktować z dużym zainteresowaniem. W większości przypadków jest to matka i to ona dostaje najwięcej uwagi. W takiej sytuacji dobrze jest wszelkie pytania czy interwencje zaczynać od ojca, aby zaangażować go w spotkanie.
Na etapie pytania o problem terapeuta powinien pamiętać o kilku istotnych kwestiach:
• należy unikać komentarzy, interpretacji czy dawania rad, bo to ucina relację, a terapeuta przestaje być neutralny;
• zadanie terapeuty w tym momencie polega na zbieraniu faktów i opinii, a nie na pytaniu o uczucia;
• zapewnienie swobody wypowiedzi każdemu z członków rodziny – jeśli jakaś osoba mówi za długo bądź przerywa
innym, terapeuta powinien zainterweniować, każda osoba powinna mieć swój czas i swoją przestrzeń w terapii;
• ważne jest dostosowanie się do rodziny, do jej tempa rozmowy;
• jeśli w spotkaniu uczestniczą małe dzieci warto, by terapeuta miał w gabinecie zabawki (można wówczas obserwować
zachowanie dziecka w zabawie oraz reakcję rodziny na dziecko).
Etap problemowy to także czas na przeformułowanie problemu. Nie można zostawić problemu „na osobie”, bo zacznie działać jak samospełniające się proroctwo. Terapeuta powinien tak kierować rozmową, aby rodzina czuła się współodpowiedzialna
za zaistniały problem, a więc traktować problem interakcyjnie.
Etap interakcyjny
W tej części spotkania terapeuta daje więcej przestrzeni rodzinie do swobodnej interakcji, a sam niejako wycofuje się. To istotne dla zdiagnozowania komunikacji w rodzinie oraz zobaczenia różnic pomiędzy jej członkami. Pomocne pytania, jakimi terapeuta może sprowokować rodzinę do rozmowy, to np.: „Co Pan myśli o tym, co powiedziała żona?”, „Jak Pani myśli, co jest najważniejsze dla męża w tym temacie?”, „Co Pani myśli o opinii męża na temat sprzątania? Dlaczego mąż ma taką opinię?”, „Jak rozumie Pan to, co mówi żona?” itp. W prawidłowo przeprowadzonym etapie interakcyjnym widoczna staje się struktura rodziny.
Zdefiniowanie wymaganych zmian
Na tym etapie sesji najważniejsze to uzyskanie od każdego członka rodziny jasnych informacji o zmianach oczekiwanych od terapii. Zostaje więc zawarty kontrakt z rodziną. Przy jego zawieraniu warto dobrze zdefiniować problem, by było możliwe jego rozwiązanie. Problem musi więc być mierzalny, obserwowalny. Dziecko może oczekiwać „Chcę, żeby tata był czuły”. Ten rodzaj zmiany jest niemierzalny, dlatego zadaniem terapeuty jest pomoc w przeformułowaniu problemu na bardziej konkretny, np. „Chcę, żeby tata przytulał mnie codziennie na dobranoc”. Aby forma problemu była odpowiednia, terapeuta dopytuje każdą osobę o jej osobisty wymiar związany ze zgłaszaną sprawą, np. „Co Pan/Pani widziałby/-ałaby jako zysk dla siebie?”, „Co mogłoby się zmienić?”, „Po jakich zachowaniach widziałaby Pani zmianę u męża/dziecka?”, „Jakich efektów by Pani oczekiwała?”. Pytania do dzieci – „Gdybyś miała czarodziejską różdżkę, to co byś zmieniła? Co byś chciała, żeby po tych spotkaniach się zmieniło?” Rzecz jasna pod problemem, który rodzina zgłasza jako ważny, kryje się zazwyczaj głębszy i bardziej kluczowy, ale na tym etapie terapeuta, nawet jeśli go sobie uświadamia, nie powinien go werbalizować.
Zakończenie spotkania
Rozmowa z rodziną powinna zakończyć się podsumowaniem oraz ustaleniem nowego terminu spotkania (w nurcie mediolańskiej szkoły terapii systemowej po etapie formułowania problemu następuje krótka przerwa. W tym czasie terapeuta wychodzi z pokoju i konsultuje się z innym terapeutą, obserwującym przebieg sesji poprzez lustro weneckie, w sprawie podsumowania lub ewentualnej interwencji terapeutycznej). W podsumowaniu, dobrze, jeśli terapeuta zwróci uwagę na mocne strony rodziny (konotacja pozytywna), np. „Zgłosili się Państwo z problemem kompulsywnego jedzenia córki. Natomiast w trakcie sesji usłyszałem również, że Pan, Panie Bogdanie, troszczy się o zdrowie żony, że Pani Małgorzata jest dużym wsparciem dla swoich rodziców, że p. Karolina widzi troskę rodziców, ale potrzebowałaby więcej przestrzeni i niezależności…”. Dzięki pierwszemu spotkaniu z rodziną terapeuta powinien zorientować się w strukturze rodziny, w pełnionych rolach czy sposobie komunikowania się jej poszczególnych członków. Wszystkie informacje, które terapeuta uzyska w czasie tego spotkania (jak również następnych) służą sporządzeniu genogramu rodziny. Jest to jedna z ważnych technik terapeuty systemowego, który przywiązuje wagę do przekazów międzypokoleniowych. O technice genogramu napiszę w drugiej części cyklu.
Autorka jest psychologiem, pracuje w Ośrodku Pomocy Społecznej w Warszawie, obecnie jest w trakcie szkolenia psychoterapeutycznego z Systemowej Terapii Rodzin. Ma doświadczenie w prowadzeniu warsztatów umiejętności profilaktycznych i grup terapeutycznych dla DDA/ DDD oraz osób współuzależnionych.